將臨床過程相似、醫(yī)療資源消耗相近的病人分入一組，以組為單位通過科學(xué)測(cè)算、協(xié)商確定出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照每個(gè)組的“明碼標(biāo)價(jià)”給醫(yī)院付費(fèi)——這是目前被世界許多國家和地區(qū)廣泛應(yīng)用的一種醫(yī)保付費(fèi)模式，即按疾病診斷相關(guān)分組（英文“Diagnosis Related Groups”，簡稱“DRG”）付費(fèi)。近日，省醫(yī)保局在濟(jì)南召開會(huì)議，全面啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)工作，山東省醫(yī)保支付方式迎來重大改革。

醫(yī)保支付方式改革，不僅是醫(yī)療服務(wù)管理的核心內(nèi)容，也是整個(gè)醫(yī)改的關(guān)鍵。目前山東省推行的總額控制下多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，主要包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付方式付費(fèi)等類型。

“此次啟動(dòng)DRG付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)，標(biāo)志著山東省在深化醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程中又向前邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。”省醫(yī)保局局長張寧波介紹說，首批選取省本級(jí)和濟(jì)南、棗莊、東營、煙臺(tái)、濰坊、威海、日照、臨沂、聊城、菏澤10個(gè)市開展試點(diǎn)工作，山東省成為全國省級(jí)試點(diǎn)城市最多的省份之一。

什么是DRG？它有什么優(yōu)勢(shì)？

通俗來講，DRG付費(fèi)就是根據(jù)患者的臨床診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素，把治療疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用相近的患者劃分到相同的診斷組進(jìn)行管理，將患者治療疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用以定額的形式提前支付給醫(yī)院。如兩個(gè)分別患有肺炎和支氣管炎且不伴有其他合并癥或伴隨病的病例，均可歸入同一個(gè)DRG組，也就是同一個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

“DRG付費(fèi)是一種適用于短期危、急、重癥住院醫(yī)療費(fèi)用支付的方式，針對(duì)的是住院時(shí)間小于60天的住院病例。”北京中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任、國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作專家組成員焦建軍告訴記者，門診病例、康復(fù)病例、需要長期住院的病例不適用DRG付費(fèi)。那些診斷相同、治療方式相同，但資源消耗和（或）治療結(jié)果變異巨大的病例，如精神類疾病，也不適合。

對(duì)于適合的病例，用DRG打包付費(fèi)，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)明確、范圍清晰，患者治療方法確定以后，醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)保方都可以知道要支付多少。一個(gè)患者被診斷為急性闌尾炎需住院進(jìn)行手術(shù)治療，經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估，他被分到的DRG組預(yù)估醫(yī)療費(fèi)用為5000元。確診后，醫(yī)保部門將治療費(fèi)用5000元提前支付給醫(yī)院。醫(yī)院如果醫(yī)療質(zhì)量好、醫(yī)療水平高，用少于5000元的醫(yī)療成本將患者治愈，則醫(yī)院會(huì)產(chǎn)生費(fèi)用結(jié)余。反之，如果醫(yī)院因過度治療等原因，花費(fèi)更多的費(fèi)用治愈患者，超出5000元的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。

使用此模式，醫(yī)院本身的盈利模式會(huì)發(fā)生巨大變化，從過去的以銷售藥品和耗材為主的盈利模式，變成了加強(qiáng)內(nèi)部控制、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量才能獲利的模式，能有效避免過度醫(yī)療，降低群眾看病就醫(yī)的費(fèi)用，提高醫(yī)保基金的使用效率。

山東省要求，試點(diǎn)地要按照頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)三個(gè)階段，計(jì)劃用2-3年的時(shí)間，建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診斷、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)和績效管理體系，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。并通過省級(jí)試點(diǎn)工作，制定符合山東省實(shí)際的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)、政策、規(guī)程，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，為下一步以點(diǎn)帶面全面推開DRG付費(fèi)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。（張春曉）

[責(zé)任編輯：楊凡、懷初俠]

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