原標(biāo)題：高值醫(yī)用耗材和藥品降價(jià)"沖擊波"調(diào)查:擠出"水分"后

來源：大眾日報(bào)

◎帶著5萬元來，最終花了2154元

“以前這種情況聽說得太多了，做個(gè)心臟支架手術(shù)，沒個(gè)五六萬下不來?！眲⒅稳鹫f。所以，當(dāng)1月1日下午，自己的父親在濟(jì)南市長清區(qū)歸德鎮(zhèn)的家中突發(fā)急性心梗時(shí)，劉治瑞和姐姐一商量就達(dá)成了一致：兩家各拿一半，湊5萬塊錢帶著去醫(yī)院。

一場冠脈介入手術(shù)，在血管中植入兩個(gè)心臟支架，手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)……全部費(fèi)用加起來一共34889元，經(jīng)過濟(jì)南市醫(yī)保報(bào)銷后，最終個(gè)人支付了2154元。

◎醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)會(huì)不會(huì)偷工減料？

保證藥品、耗材的質(zhì)量和安全，企業(yè)是第一責(zé)任人，在參加帶量采購之初，企業(yè)就向醫(yī)保部門提交了具有法律效力承諾書。一旦出現(xiàn)問題，會(huì)被記上“重重的一筆”，再參加國家或者省里組織的帶量采購，將會(huì)受到巨大影響。從監(jiān)管角度講，各級藥監(jiān)部門也在加大抽檢力度，就拿支架來說，目前正在推行每個(gè)支架都有唯一標(biāo)識碼，從生產(chǎn)到使用于患者身上，全程可追溯和監(jiān)管。

◎流通成本驚人

中國的流通企業(yè)數(shù)量是非常龐大的。根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《2019年度藥品監(jiān)管統(tǒng)計(jì)年報(bào)》，截至2019年底，全國共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)4529家，而《藥品經(jīng)營許可證》持證企業(yè)54.4萬家，其中批發(fā)企業(yè)1.4萬家。全國實(shí)有醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)1.8萬家，而醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)的數(shù)量是59.3萬家。

◎不中選就意味著出局

集中帶量采購中，企業(yè)中選就能占有一定規(guī)模市場，不中選就意味著出局。山東首次開展5類高值醫(yī)用耗材“團(tuán)購”，省醫(yī)保局匯總?cè)「鞴⑨t(yī)院和部分民營醫(yī)院對耗材產(chǎn)品的需求量。企業(yè)若中選，就能拿到醫(yī)院對本企業(yè)產(chǎn)品需求量70%的市場量；若未中選，則其醫(yī)院需求量的70%，將由醫(yī)院根據(jù)臨床需求自主分配給其他中選企業(yè)。

◎獲取虛高利潤的時(shí)代已經(jīng)過去

“帶量采購對我們來說是重大挑戰(zhàn)?！睆臉I(yè)多年，煙臺(tái)正海生物科技股份有限公司副總經(jīng)理?xiàng)钆d認(rèn)識非常清醒：所有的藥企和耗材企業(yè)，經(jīng)歷了從2000年開始將近20年的高利潤時(shí)代，獲得了近20年的高速發(fā)展和積累，隨著國家、省級帶量采購逐漸進(jìn)入常態(tài)化，獲取虛高利潤的時(shí)代已經(jīng)過去。

擠出“水分”之后

高值醫(yī)用耗材和藥品降價(jià)“沖擊波”給多方帶來重大影響

1月5日，山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）。當(dāng)劉治瑞為75歲的父親劉文順老人辦理出院結(jié)算時(shí)，差點(diǎn)不相信自己的眼睛——

一場冠脈介入手術(shù)，在血管中植入兩個(gè)心臟支架，手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)……全部費(fèi)用加起來一共34889元，經(jīng)過濟(jì)南市醫(yī)保報(bào)銷后，最終個(gè)人支付了2154元。

“我們是帶著5萬塊錢來的?！眲⑽捻樥f。

醫(yī)院之外，醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)和代理商們的心情，要比劉文順復(fù)雜得多。

因?yàn)樵谇捌趪医M織冠脈支架“團(tuán)購”中未中選，一家企業(yè)失去了在千佛山醫(yī)院的一大塊“市場”，原來一年360個(gè)支架的意向采購量，被分配到了其他中選企業(yè)；而每個(gè)支架從1.3萬多元“斷崖式”下跌至469元，創(chuàng)造了冠脈支架“地板價(jià)”的山東吉微醫(yī)療，則面臨著市場規(guī)模提升后的產(chǎn)能供應(yīng)和產(chǎn)品價(jià)格大降之后保住合理利潤空間的雙重考驗(yàn)。

國家、省、市開展的高值醫(yī)用耗材帶量采購結(jié)果，在新的一年陸續(xù)落地實(shí)施。降價(jià)的“沖擊波”，正給患者、醫(yī)院和耗材企業(yè)等各方，帶來重大而又深刻的影響。

急癥患者“撞上”支架降價(jià)

劉治瑞對于“心臟支架”（業(yè)內(nèi)稱“冠脈支架”）并不陌生。

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》顯示，我國心血管病患病人數(shù)已高達(dá)3.3億，十年間，冠心病手術(shù)從23萬例發(fā)展到超過100萬例。

重量僅約0.03克，均價(jià)高達(dá)上萬元，單位價(jià)格比黃金貴千余倍，2019年全國使用量是160萬個(gè)——作為冠心病手術(shù)的關(guān)鍵耗材，一個(gè)小小的冠脈支架，撐開了百萬患者的“生命之傘”，但也讓眾多患者有了“不堪負(fù)擔(dān)之痛”。

“以前這種情況聽說得太多了，做個(gè)心臟支架手術(shù)，沒個(gè)五六萬下不來?！眲⒅稳鹫f。所以，當(dāng)1月1日下午，自己的父親在濟(jì)南市長清區(qū)歸德鎮(zhèn)的家中突發(fā)急性心梗時(shí)，劉治瑞和姐姐一商量就達(dá)成了一致：兩家各拿一半，湊5萬塊錢帶著去醫(yī)院。

劉治瑞當(dāng)時(shí)并不知道，今年1月1日，首批國家組織高值醫(yī)用耗材（冠脈支架）“團(tuán)購”結(jié)果落地實(shí)施，截至1月9日，山東等23個(gè)省市區(qū)已投入使用。山東共有219家醫(yī)院，上報(bào)了首年的意向采購量72484個(gè)，前期按照全年協(xié)議采購量的20%備貨到位。全省支架均價(jià)從原來的10382元，下降到700元左右。

在手術(shù)中，劉文順老人使用的是上海微創(chuàng)醫(yī)療一款“微創(chuàng)G3518”的支架，原來的價(jià)格是7323元，現(xiàn)在是590元。老人一共用了兩個(gè)，總共1180元，比之前節(jié)省了13466元。

“真是沒想到?！眲⒅稳鸱磸?fù)感嘆。

與急癥患者“撞上”降價(jià)不同，很多非急癥患者和家屬對冠脈支架落地問題十分關(guān)注。有些患者甚至是“坐等降價(jià)”之后再來醫(yī)院做手術(shù)。山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）工程部副主任郭寶滸，把一張12345熱線答復(fù)單拿給記者看，群眾咨詢的問題，就是何時(shí)能用上降價(jià)的支架。

“近期來咨詢的確實(shí)有所增多，短時(shí)間內(nèi)手術(shù)量可能會(huì)有所增加，長期看還是會(huì)趨于平穩(wěn)?！弊筒┦惺辛⑨t(yī)院（臨淄區(qū)人民醫(yī)院）心臟科一病區(qū)主任鄭貫中說，1月1日－6日，科里已經(jīng)做了10多臺(tái)介入手術(shù)。

以1月1日為觀察節(jié)點(diǎn)，這一天，山東各地的患者開始享受到冠脈支架降價(jià)的紅利。在棗莊市立醫(yī)院，一位彭姓患者使用了美國波科一款原價(jià)11400多元、現(xiàn)在776元的支架，2個(gè)支架，比之前節(jié)省了21000多元。而從實(shí)際負(fù)擔(dān)角度講，過去，醫(yī)保報(bào)銷后，一枚支架個(gè)人負(fù)擔(dān)大概三四千元，現(xiàn)在可能只需掏二三百元。

實(shí)際上，高值醫(yī)用耗材降價(jià)，冠脈支架是打了“頭陣”。繼“國家隊(duì)”出手后，2020年12月31日山東開展5類耗材“團(tuán)購”，包括球囊、一次性使用套管穿刺器、初次置換人工髖關(guān)節(jié)、可吸收硬腦（脊）膜補(bǔ)片、心臟起搏器（雙腔），競價(jià)產(chǎn)品平均降價(jià)82.59%，中選結(jié)果有望在今年3月份落地實(shí)施。2020年11月14日，淄博牽頭發(fā)起了七市聯(lián)盟高值醫(yī)用耗材“團(tuán)購”，涉及骨科創(chuàng)傷類和血液透析類，今年1月1日起已落地實(shí)施。

記者了解到，在心內(nèi)科常用耗材中，價(jià)格較高的是冠脈支架、球囊和心臟起搏器這“三大件”。如今“三大件”已經(jīng)或即將降價(jià)，球囊從均價(jià)3000元降至300元以下，普通心臟起搏器從均價(jià)3.9萬元降到1.9萬元以下。“今后廣大冠心病患者負(fù)擔(dān)將會(huì)進(jìn)一步大幅下降?！编嵷炛姓f。

“實(shí)惠”的前提是降價(jià)不降質(zhì)

從1萬降到700，醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)會(huì)不會(huì)偷工減料？

這樣的擔(dān)心，在前期集中帶量采購帶來的藥品降價(jià)中也有過，事實(shí)給予放心的回答。2020年4月15日，第二批國家集采結(jié)果在山東落地，山東患者用上了治療高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病的32種降價(jià)藥。65歲的路鐵海，家住淄博市臨淄區(qū)鳳凰鎮(zhèn)西陳家村，因?yàn)榛加刑悄虿?，需常年服用一種名為“阿卡波糖片”的藥品?！霸瓉硪缓?0多塊錢，疼得慌?，F(xiàn)在5塊多一盒，一個(gè)月吃三盒才不到20塊錢。”1月22日，面對記者關(guān)于質(zhì)量、效果的疑問，路鐵海說：“降價(jià)后用了10個(gè)月了，效果不錯(cuò)，血糖控制得挺好。”

帶量采購的核心邏輯，是以“實(shí)量”換“真價(jià)”。在省醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購處副處長劉智看來，今日之所以能實(shí)現(xiàn)帶量采購藥品“降價(jià)不降質(zhì)”這一難得局面，背后是中國醫(yī)藥工業(yè)經(jīng)過這些年的發(fā)展，質(zhì)量不斷提升，在部分領(lǐng)域具備了國產(chǎn)替代進(jìn)口的能力。通過帶量采購，一方面拉動(dòng)一部分進(jìn)口原研藥、高值耗材“跳水”，另一方面促進(jìn)國內(nèi)仿制藥企業(yè)、耗材企業(yè)提升質(zhì)量、擴(kuò)大銷售規(guī)模，實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)健康發(fā)展?！氨Ｙ|(zhì)保供，始終是帶量采購的重要前提?！?/p>

多家受訪企業(yè)明確表示，保證藥品、耗材的質(zhì)量和安全，企業(yè)是第一責(zé)任人，在參加帶量采購之初，就向醫(yī)保部門提交了具有法律效力承諾書。一旦出現(xiàn)問題，會(huì)被記上“重重的一筆”，再參加國家或者省里組織的帶量采購，將會(huì)受到巨大影響。從監(jiān)管角度講，各級藥監(jiān)部門也在加大抽檢力度，就拿支架來說，目前正在推行每個(gè)支架都有唯一標(biāo)識碼，從生產(chǎn)到使用于患者身上，全程可追溯和監(jiān)管。

“目前備貨了266個(gè)冠脈支架，涉及5個(gè)品牌產(chǎn)品型號，全部是醫(yī)院臨床上使用過的品牌，進(jìn)口的有波科醫(yī)療、美敦力，國產(chǎn)的有吉威醫(yī)療、微創(chuàng)醫(yī)療。”郭寶滸告訴記者，具體產(chǎn)品型號上有所變化，比如吉威醫(yī)療此次中選的“心躍”支架，是其最新一代產(chǎn)品，而醫(yī)院此前用的是上一代產(chǎn)品。整體看，中標(biāo)產(chǎn)品不僅降價(jià)，而且提質(zhì)，對患者而言性價(jià)比更高。

記者注意到，千佛山醫(yī)院有一款此前采購量較大的進(jìn)口支架，因?yàn)槲粗羞x，相關(guān)企業(yè)只能遺憾“出局”。而除了前面提到的五個(gè)品牌，醫(yī)院還增補(bǔ)了中選的一款國產(chǎn)支架，近期備貨到位。

郭寶滸直言，現(xiàn)在國產(chǎn)支架并不比進(jìn)口的差。多位業(yè)內(nèi)人士也透露，如今國產(chǎn)支架的市場份額超過75%，樂普醫(yī)療、微創(chuàng)醫(yī)療、吉威醫(yī)療和賽諾醫(yī)療四家頭部企業(yè)占據(jù)了大部分市場，且比例相當(dāng)穩(wěn)定。

談及淄博市“團(tuán)購”耗材產(chǎn)品品質(zhì)問題，淄博市市立醫(yī)院（臨淄區(qū)人民醫(yī)院）骨一科主任李光磊感受深切：“以前一些國產(chǎn)大品牌產(chǎn)品，價(jià)格要比普通產(chǎn)品貴1.5－2倍，基層醫(yī)院不會(huì)采購，老百姓也用不上。集采后，這些品牌產(chǎn)品降幅力度很大，僅比普通產(chǎn)品貴10%，醫(yī)院今年就新采購了一款品質(zhì)更高的中選產(chǎn)品?！崩罟饫谡J(rèn)為，這有助于基層大夫用更好的產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)更好的醫(yī)療效果。

省內(nèi)一家知名骨科材料股份有限公司，在這場市級聯(lián)盟“團(tuán)購”中中標(biāo)，其有關(guān)負(fù)責(zé)人透露，原先其“髓內(nèi)釘”產(chǎn)品的價(jià)格在1萬元到1.2萬元之間，同一型號產(chǎn)品，在不同醫(yī)院之間，價(jià)格能相差兩三千塊錢?！皥F(tuán)購”后，價(jià)格統(tǒng)一降為3250元?！皟r(jià)格下降了，質(zhì)量不會(huì)改變，企業(yè)不敢去冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

擠出流通環(huán)節(jié)“水分”

關(guān)于高值醫(yī)用耗材和部分藥品的價(jià)格“水分”，曾有人打過這樣一個(gè)形象的比喻：就像是水盆里的毛巾，拎起來就淋水，根本不用擠。

以往的“招采分離”模式存在只招價(jià)格不帶量、量價(jià)脫鉤的問題，產(chǎn)品即使中標(biāo)，進(jìn)入醫(yī)院還有門檻，導(dǎo)致醫(yī)藥購銷領(lǐng)域回扣問題屢禁不止。根據(jù)公開可查的法院判決文書統(tǒng)計(jì)，2016年至2019年間全國百強(qiáng)制藥企業(yè)中，有超過半數(shù)被查實(shí)存在直接或間接給予回扣的行為，其中頻率最高的企業(yè)三年涉案20多起，單起案件回扣金額超過2000萬元。

“我們原來有幾百家的經(jīng)銷商、各級代理商，包括全國總代理、大區(qū)代理、省代理、市代理等等，整個(gè)行業(yè)都是如此。”記者采訪的一家耗材企業(yè)負(fù)責(zé)人說，經(jīng)過層層加碼，最終中間流通環(huán)節(jié)的營收和利潤，甚至高于生產(chǎn)制造端。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購司司長鐘東波也公開對媒體表示：“雖然冠脈支架價(jià)格均價(jià)1.3萬元，但實(shí)際上打包給代理商的價(jià)格也就在2000多元，中間那部分完全是流通費(fèi)用?！?/p>

“中國的流通企業(yè)數(shù)量是非常龐大的?！鄙綎|大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院常務(wù)副院長孫強(qiáng)，曾在2019年作為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家，被國家醫(yī)保局選中參與醫(yī)保藥品談判工作。他向記者提及了一組對比有些驚人的數(shù)字：根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《2019年度藥品監(jiān)管統(tǒng)計(jì)年報(bào)》，截至2019年底，全國共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)4529家，而《藥品經(jīng)營許可證》持證企業(yè)54.4萬家，其中批發(fā)企業(yè)1.4萬家。全國實(shí)有醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)1.8萬家，而醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)的數(shù)量是59.3萬家。

“帶量采購，醫(yī)保部門作為最大購買方直接和企業(yè)談判，把原來銷售的中間流通環(huán)節(jié)都砍掉了，這樣才可能把價(jià)格降下來。”孫強(qiáng)說。

劉智告訴記者，山東首次開展5類高值醫(yī)用耗材“團(tuán)購”，省醫(yī)保局匯總?cè)「鞴⑨t(yī)院和部分民營醫(yī)院對耗材產(chǎn)品的需求量。企業(yè)若中選，就能拿到醫(yī)院對本企業(yè)產(chǎn)品需求量70%的市場量；若未中選，則其醫(yī)院需求量的70%，將由醫(yī)院根據(jù)臨床需求自主分配給其他中選企業(yè)。

“有采購量保證，減少多層環(huán)節(jié)，大大減輕了企業(yè)營銷成本和壓力，我們也最大程度讓利惠及老百姓。”煙臺(tái)正海生物科技股份有限公司副總經(jīng)理?xiàng)钆d認(rèn)為，這是讓耗材價(jià)格逐步回歸理性的有效方式。在全省5類高值醫(yī)用耗材“團(tuán)購”中，正海生物生產(chǎn)的硬腦（脊）膜補(bǔ)片得以中選，這是適用于神經(jīng)外科的一種產(chǎn)品，價(jià)格降幅85%。

楊興還提到，以前企業(yè)普遍存在“回款難”的問題，實(shí)行帶量采購后，醫(yī)保基金與中選企業(yè)直接結(jié)算，30天內(nèi)完成支付，也能有效降低企業(yè)交易成本。

從“站在風(fēng)口”到“大浪淘沙”

集中帶量采購中，企業(yè)中選就能占有一定規(guī)模市場，不中選就意味著出局。

2020年11月25日，山東省開展首批藥品集中帶量采購，我省一家手握300多個(gè)藥品生產(chǎn)批件的企業(yè)，有8個(gè)藥品中選，其中一款“注射用蘭索拉唑”，掛網(wǎng)價(jià)是四五十元，中標(biāo)后的價(jià)格為1.36元。企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人說，去掉配送費(fèi)，這幾款藥利潤空間很小，但即便是微利，也必須中選，站穩(wěn)市場?！邦A(yù)計(jì)8個(gè)藥品在山東的市場規(guī)模將增長30%左右?！?/p>

藥企和耗材企業(yè)之所以“咬著后槽牙”擠水分，降價(jià)幅度甚至超出了醫(yī)保部門的心理預(yù)期，終究是為了市場。不接受降價(jià)的過專利期進(jìn)口原研藥，產(chǎn)能和效率無法從競爭中脫穎而出的國產(chǎn)仿制藥，或都將面臨市場的急劇萎縮。耗材領(lǐng)域，同樣如此。

“帶量采購對我們來說是重大挑戰(zhàn)?！睆臉I(yè)多年，楊興認(rèn)識非常清醒：所有的藥企和耗材企業(yè)，經(jīng)歷了從2000年開始將近20年的高利潤時(shí)代，獲得了近20年的高速發(fā)展和積累，隨著國家、省級帶量采購逐漸進(jìn)入常態(tài)化，獲取虛高利潤的時(shí)代已經(jīng)過去?！币郧笆恰驹陲L(fēng)口上誰都能飛’，現(xiàn)在是‘大浪淘沙強(qiáng)者勝’。從這個(gè)角度講，帶量采購也是機(jī)會(huì)，現(xiàn)在國內(nèi)的藥品和耗材參差不齊，通過優(yōu)勝劣汰，凈化行業(yè)生態(tài)和空氣。”

孫強(qiáng)認(rèn)為，帶量采購不僅將改變醫(yī)藥工業(yè)的格局，還將重塑未來的流通生態(tài)，大批小規(guī)模流通企業(yè)將被淘汰，行業(yè)規(guī)模化、集中度將大幅提升。

對于中選企業(yè)而言，一個(gè)共識已經(jīng)形成：在利潤空間減少的現(xiàn)實(shí)下，既要保障產(chǎn)能供應(yīng)，又要實(shí)現(xiàn)自我發(fā)展，重心要轉(zhuǎn)向提升內(nèi)在競爭力。楊興認(rèn)為，關(guān)鍵是創(chuàng)新能力和管理能力要跟上，做好降本增效文章?！罢l能經(jīng)受住市場的考驗(yàn)，誰就能做大做強(qiáng)，贏得未來發(fā)展的機(jī)會(huì)。”

“市場份額上升，意味著我們同原材料端議價(jià)時(shí)，也具備了‘量’的優(yōu)勢?！鄙綎|一家髖關(guān)節(jié)生產(chǎn)企業(yè)說，不僅如此，目前關(guān)節(jié)全陶原材料和關(guān)節(jié)上的涂層，多是國外進(jìn)口，現(xiàn)在高校和科研院所正大力研發(fā)替代性材料，原材料成本控制后，企業(yè)生產(chǎn)空間的利潤還是有保障的。

位于濟(jì)南的一家藥企相關(guān)負(fù)責(zé)人說，企業(yè)一方面正在加速推進(jìn)創(chuàng)新藥研發(fā)進(jìn)度，依靠創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。另一方面，繼續(xù)大力做好普通人負(fù)擔(dān)得起的高水平仿制藥。今后，企業(yè)將在雙向發(fā)力下實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、價(jià)格與收益的平衡。（完）

[責(zé)任編輯：楊凡、崔中連]

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