原標(biāo)題：威海醫(yī)保支付方式迎來新改革

來源：齊魯晚報

記者 連寧燕 通訊員 宮小棟

提及“DRG”,不少參保群眾其實并不陌生,盡管它是一項舶來的醫(yī)保支付機(jī)制,但國內(nèi)已探索“DRG”支付方式30余年,尤其是近幾年來,隨著老齡化的逐步加深,就醫(yī)群眾的需求增加,衛(wèi)生資源的稀缺與醫(yī)療費(fèi)用的高速增長的矛盾被進(jìn)一步被激化,2019年,國家醫(yī)保局按照“一省市一試點”的原則,公布了實施DRG付費(fèi)的30個試點城市名單,同年9月,根據(jù)國家、省、市醫(yī)保支付方式改革要求,威海市開啟了省級DRG付費(fèi)試點工作。

醫(yī)保支付改革如火如荼,“DRG”這把火究竟會融化誰的奶酪?

作為醫(yī)療保障系統(tǒng)的新興事物,對于威海多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,DRG的運(yùn)行像是一把烈火,在點燃醫(yī)保改革助推器之時,注定會融化醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有盈利空間的“奶酪”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要經(jīng)歷一段時間的陣痛。對于參保群眾來說,DRG的運(yùn)行從根源上控制了院端的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,使得“低成本”“高效率”的治療方案應(yīng)運(yùn)而生。DRG支付方式的改革,對院端的傳統(tǒng)管理模式造成了較大的沖擊,給患者開大處方,用貴重藥品、耗材和大型檢查設(shè)備等不合理醫(yī)療行為的時代將一去不復(fù)返。不僅如此,國家醫(yī)保目錄的不斷調(diào)整、集采藥品耗材的快速有效落地、醫(yī)保基金云監(jiān)管智能系統(tǒng)的上線都給醫(yī)保基金帶上了“緊箍咒”,使得威海醫(yī)保基金監(jiān)管部門的權(quán)責(zé)重心也迎來新的變化,讓每一分醫(yī)保基金都花到實處。

不少參保群眾有所疑問,DRG到底是什么?通俗來講,DRG付費(fèi)是一種醫(yī)保基金為患者購買診療服務(wù)的支付方式,按照同病、同治、同質(zhì)、同價的原則,根據(jù)患者的臨床診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素,將治療疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用相近的患者劃分到相同的診斷組進(jìn)行管理,也就是說,DRG付費(fèi)機(jī)制通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定,達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化,進(jìn)一步激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本,縮短患者住院天數(shù),減少院端誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付,有利于醫(yī)療費(fèi)用控制。

威海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理科工作人員婁大勇接受采訪時介紹說,“按病種付費(fèi)的核心目標(biāo)就是利用醫(yī)保支付杠桿,實現(xiàn)醫(yī)療行為合理控費(fèi)。對于醫(yī)院而言,DRG的運(yùn)行,標(biāo)志著院端的醫(yī)療服務(wù)公開透明化,院端盈利空間有效壓縮,規(guī)范了臨床醫(yī)療行為的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),參保群眾在看病就醫(yī)上也實現(xiàn)了價比三家,DRG的運(yùn)行標(biāo)志著醫(yī)療改革的推進(jìn)已撥開云霧初見月明。”

從“按項目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)” 是一場“唇齒相依”的良性競爭,需薪火相傳

DRG付費(fèi)制度改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及面廣、政策性強(qiáng)、技術(shù)難度大。為此,威海成立了醫(yī)保DRG付費(fèi)制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組,借助DRG付費(fèi)國家試點技術(shù)指導(dǎo)組專家力量,整合威海市本地業(yè)務(wù)骨干370名,為DRG付費(fèi)制度改革工作提供有力的技術(shù)基礎(chǔ)保障。同時,威海市醫(yī)保局多次邀請國家醫(yī)保DRG技術(shù)指導(dǎo)組內(nèi)的多名專家、教授對本地醫(yī)院和醫(yī)保相關(guān)人員,開展多種形式的醫(yī)保DRG付費(fèi)業(yè)務(wù)知識、結(jié)算辦法和業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作的培訓(xùn),為全面開展DRG付費(fèi)在醫(yī)保中的應(yīng)用奠定了堅實基礎(chǔ)。

威海中心醫(yī)院醫(yī)保辦主任林愛玲告訴記者,“通過DRG專班培訓(xùn),醫(yī)院的臨床醫(yī)師對病案診斷及手術(shù)操作書寫也更加規(guī)范,疾病分類更加明確,同時,在現(xiàn)有病案管理專業(yè)人才的基礎(chǔ)上,日常的科室協(xié)作,以干代訓(xùn),也促進(jìn)我們醫(yī)務(wù)人員之間DRG專業(yè)知識的學(xué)習(xí),進(jìn)一步提升了院端DRG專業(yè)隊伍的能力水平。”

“DRG分組付費(fèi)的推行,不再是單純的項目付費(fèi)到病組付費(fèi)的改革,它在推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘節(jié)約成本’的同時,還需保障患者治療的‘含金量’。”威海市立醫(yī)院醫(yī)保辦主任王新紅對記者說道,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕施行DRG付費(fèi)機(jī)制,無異于‘蚍蜉撼大樹’,經(jīng)濟(jì)適用的治療模式是民心所向,DRG運(yùn)行是醫(yī)療發(fā)展的大勢所趨,患者使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗都成為診療服務(wù)的成本,不再是院端獲得收益的手段,這就要求我們醫(yī)護(hù)人員的診療水平要進(jìn)一步提升,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平也要趨向精細(xì)化、數(shù)字化,從長遠(yuǎn)來看,DRG的運(yùn)行會讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重患者的就醫(yī)質(zhì)量,也促使院端的診療行為更加規(guī)范,反而更加有利于我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有序競爭。”

“良心”是塊煉金石 醫(yī)、保、患三方共享DRG付費(fèi)改革成果 方為“爐火純青”

2019年9月28日,山東啟動按病種付費(fèi)(DRG)省級試點工作,威海作為山東省首批確定10個試點城市之一,在各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力配合下,經(jīng)過了多次數(shù)據(jù)提取、模擬結(jié)算,結(jié)合省級DRG付費(fèi)評估反饋意見威海市DRG細(xì)化分組方案最終確定,并形成符合本地實際情況的結(jié)算政策,于2021年6月份提前進(jìn)入了DRG實際正式付費(fèi)階段,經(jīng)過近一年的運(yùn)行,DRG付費(fèi)效果初現(xiàn),基金使用效率更高,威海市12家試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年共發(fā)生住院24.74萬人次,較去年同比增長9.99%,但全市DRG試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用下降6.61%,居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用下降4.97%,12家試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障群眾就醫(yī)順暢做到“應(yīng)接盡接”的基礎(chǔ)上,實現(xiàn)了醫(yī)保基金的結(jié)余盈利,達(dá)到了醫(yī)、保、患三方共贏的局面。

以出院患者信息為依據(jù),綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式,結(jié)合個體體征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病,將疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用相似的病例分到同一個(DRG)組中,從而讓不同強(qiáng)度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間有了客觀對比依據(jù)。

患者治療方法確定以后,按照設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)、住院天數(shù),向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用,使得醫(yī)院資源利用標(biāo)準(zhǔn)化、透明化,這種公開使得醫(yī)院本身的盈利模式會發(fā)生巨大變化,從過去的以銷售藥品和耗材為主,被迫轉(zhuǎn)變成加強(qiáng)內(nèi)部控制、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量才能獲利的模式,能有效的避免過度醫(yī)療,降低群眾看病就醫(yī)的費(fèi)用,提高醫(yī)保基金的使用效率；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,DRG有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動控制醫(yī)療成本的積極性；對醫(yī)保部門來說,DRG付費(fèi)更加科學(xué)、更貼近臨床實際,能夠有效的提高醫(yī)保基金使用效率；對患者來說,DRG付費(fèi)能提高醫(yī)療品質(zhì)和質(zhì)量,用有限的醫(yī)保基金為患者提供最大限度的保障待遇。形成以DRG付費(fèi)為主的醫(yī)保支付體系,有助于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)資源合理配置,更好的發(fā)揮醫(yī)保影響醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用。

威海市醫(yī)療保障局的日常DRG研討會上,威海市醫(yī)療保障局黨組書記、局長苑順苑順反復(fù)強(qiáng)調(diào),“病不起”和“推不動”是目前橫亙在醫(yī)療改革面前的兩座大山,確保2022年底符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率不低于50%,系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)和緊密型醫(yī)共體醫(yī)保總額打包付費(fèi)、門診慢特病按人頭付費(fèi)等付費(fèi)辦法,完善日間病房結(jié)算方式,加快建成以DRG付費(fèi)為主,其它支付方式為輔的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式體系。時間緊、任務(wù)重,愚公移山的時間參保群眾等不起,但是愚公精神需要貫穿到推動威海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG運(yùn)行的整個過程中。

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