原標(biāo)題：煙臺(tái)市職工普通門診統(tǒng)籌政策問(wèn)答

來(lái)源：膠東在線

1.職工普通門診統(tǒng)籌待遇實(shí)施時(shí)間？

答：我市職工普通門診統(tǒng)籌制度自2022年7月1日起實(shí)施。

2.哪些群體享受我市的職工普通門診報(bào)銷？

答：參加我市職工醫(yī)保且正常享受待遇的人員(含靈活就業(yè)人員)可以享受。離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人和建國(guó)前老工人門診保障待遇按原政策執(zhí)行。

3.哪些費(fèi)用可以納入職工普通門診報(bào)銷？

答：參保人在普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，只要符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄(目錄信息可關(guān)注微信公眾號(hào)“煙臺(tái)市醫(yī)療保障局”點(diǎn)擊—“醫(yī)保服務(wù)”—“辦事大廳”—“我要查詢”—“醫(yī)保目錄”查詢或登錄煙臺(tái)市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站點(diǎn)擊“公共服務(wù)”—“個(gè)人服務(wù)”—“服務(wù)目錄”—“醫(yī)保目錄”)相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，均可按規(guī)定納入職工普通門診報(bào)銷。

4.職工普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)的計(jì)算方法是什么？

答：在一個(gè)自然年度內(nèi)，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。

參保人在一級(jí)醫(yī)院就診，當(dāng)年普通門診符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用累計(jì)達(dá)到一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)500元后，符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入報(bào)銷；在二、三級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，當(dāng)年普通門診符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用累計(jì)達(dá)到二、三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)800元，符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入報(bào)銷。參保人年度內(nèi)變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過(guò)800元。

5.職工普通門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例是多少？

答：在職職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，退休人員在上述基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

6.職工普通門診統(tǒng)籌的支付限額是多少？

答：在一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診醫(yī)療費(fèi)用的年度最高支付限額為1800元。2022年最高支付限額為900元。

7.在哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷嗎？

答：職工普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，參保人在全市公布的職工普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定費(fèi)用可以報(bào)銷。參保職工可以關(guān)注微信公眾號(hào)“煙臺(tái)市醫(yī)療保障局”點(diǎn)擊“微官網(wǎng)”—“職工普通門診定點(diǎn)”或登錄煙臺(tái)市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站點(diǎn)擊“通知公告”查詢?nèi)新毠て胀ㄩT診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

在非普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

8.職工是否需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約？

答：不需要。參保職工首次就診時(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)簽約，當(dāng)簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法滿足診療需求時(shí)，職工可自主選擇符合條件的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無(wú)需另行簽約。

9.職工普通門診費(fèi)用如何報(bào)銷？

答：參保人在我市職工普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，本人只需支付普通門診費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分即可。參保職工可開通醫(yī)保電子憑證，看病購(gòu)藥掃碼支付，無(wú)需持社保卡或身份證。

10.享受門診慢特病待遇的職工，是否可以享受普通門診待遇？

答：可以。參保人享受門診慢特病期間，符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

11.享受門診慢特病待遇的參保職工，同時(shí)發(fā)生職工普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

答：(1)參保人在職工普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)是本人門診慢特病定點(diǎn)的

參保人就診時(shí)應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)生本人的門診保障類別，由醫(yī)生分別開具門診慢特病和普通門診疾病的處方，交費(fèi)時(shí)，參保職工只需支付不同門診保障待遇類別的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

(2)參保人在職工普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是本人門診慢特病定點(diǎn)的

①如果參保人只發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用的或普通門診醫(yī)療費(fèi)用和門診慢特病費(fèi)用分別開具處方的，職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用可在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。

②如果參保人同時(shí)發(fā)生普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用并在一張?zhí)幏降模瑓⒈Ｈ诵枞~交納醫(yī)療費(fèi)并打印就診發(fā)票，就診后持門診病歷、發(fā)票，至簽約門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代傳報(bào)銷。同時(shí)，一年內(nèi)首次代傳時(shí)參保人應(yīng)簽署未重復(fù)享受醫(yī)保待遇的“承諾書”。

12.通過(guò)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代傳職工普通門診按照什么比例報(bào)銷？

答：參保人到本人定點(diǎn)的門診慢特病醫(yī)療機(jī)構(gòu)代傳職工普通門診醫(yī)療費(fèi)按就診醫(yī)院級(jí)別支付比例報(bào)銷，職工普通門診報(bào)銷費(fèi)用實(shí)行社會(huì)化發(fā)放(報(bào)銷費(fèi)用發(fā)放至本人社保卡金融賬戶上)。門診慢特病報(bào)銷費(fèi)用仍按原政策執(zhí)行。

13.參保人在住院、享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療專護(hù)待遇期間，能享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇嗎？

答：不享受。因參保人在住院和享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)專護(hù)期間已有相應(yīng)的保障政策，因此不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

14.參保人異地就醫(yī)是否可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇？

答：參保人已辦理異地長(zhǎng)期居住備案的，在居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的異地普通門診醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行我市同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診待遇政策。

臨時(shí)外出就醫(yī)(省內(nèi)無(wú)需備案，省外需辦理備案)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的異地普通門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付10%后，執(zhí)行我市同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診待遇政策。

15.已辦理異地就醫(yī)享受門診慢特病待遇的參保人，同時(shí)發(fā)生普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

答：參保人就診時(shí)應(yīng)主動(dòng)告之醫(yī)生本人的門診保障類別，由醫(yī)生分別開具門診慢特病和普通門診疾病的處方，參保人按照不同門診保障待遇類別分別交費(fèi)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

16.異地未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的職工普通門診費(fèi)用如何報(bào)銷？

答：參保人異地就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費(fèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，本人或代辦人持有效證件、發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單回參保地就近選擇異地醫(yī)療費(fèi)代傳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代傳報(bào)銷，異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用按異地就醫(yī)有關(guān)政策和本地同級(jí)別醫(yī)院普通門診待遇政策報(bào)銷。

17.職工普通門診看病購(gòu)藥應(yīng)避免哪些行為？

答：職工普通門診就醫(yī)購(gòu)藥應(yīng)實(shí)名就醫(yī)，不得冒名頂替；不得出借、轉(zhuǎn)讓本人社保卡給他人使用；不得偽造或者冒用他人社保卡就醫(yī)；不得偽造或涂改醫(yī)療發(fā)票及病歷、處方、費(fèi)用清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書；不得利用享受職工普通門診待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)療器械或醫(yī)用耗材，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

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