原標(biāo)題：今年山東將出臺醫(yī)保信用管理辦法

來源：舜網(wǎng)

原標(biāo)題：今年山東將出臺醫(yī)保信用管理辦法

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5月15日下午，山東省政府新聞辦舉行發(fā)布會，邀請省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)同志等介紹山東加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管情況。新黃河記者從會上獲悉，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議涉及的醫(yī)保基金及時予以拒付，2021年至2023年，全省共拒付或追回醫(yī)保基金31.8億元。

今年2月，《山東省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實施方案》印發(fā)，進(jìn)一步健全完善了常態(tài)長效的基金監(jiān)管制度機(jī)制，推動加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的常態(tài)化監(jiān)管體系。

山東省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長王洪波介紹，山東健全常態(tài)化監(jiān)管方式，完善了飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督五種常態(tài)化監(jiān)管方式，形成全方位、立體式監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。一是飛行檢查常態(tài)化。聚焦基金使用量大的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和典型性違法違規(guī)問題，每年采取以上查下、交叉檢查等方式，實施不預(yù)先告知的現(xiàn)場檢查，推動問題查深查透、逐步規(guī)范解決。2021年至2023年，國家和省級累計飛行檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)109家次，其中二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)99家次。

專項整治常態(tài)化。加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)共享、線索通報、聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、職業(yè)團(tuán)伙的欺詐騙保行為。近年來，醫(yī)保部門聯(lián)合公安機(jī)關(guān)查辦了一批虛假住院、倒賣醫(yī)保藥品等重大案件。

日常監(jiān)管常態(tài)化。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)的全量費用審核與稽核檢查，定期開展跨部門“雙隨機(jī)、一公開”抽查，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。

智能監(jiān)控常態(tài)化。建設(shè)全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)基金使用事前事中事后全過程大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管，提升基金監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。

社會監(jiān)督常態(tài)化。加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳解讀，每年4月份開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，曝光典型案例、強(qiáng)化教育警示。制定舉報獎勵實施細(xì)則，2019年以來累計兌現(xiàn)舉報獎勵19.25萬元。建立社會監(jiān)督員制度，鼓勵社會各界積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管。

在完善監(jiān)管制度機(jī)制方面，山東省醫(yī)保局重點從問題處理、部門協(xié)同、信用管理等方面建章立制，構(gòu)建基金監(jiān)管長效制度機(jī)制。聚焦問題處理，制定了基金監(jiān)管執(zhí)法集體審議制度，實施了全省統(tǒng)一的醫(yī)保行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則和裁量基準(zhǔn)，規(guī)范了行政執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)，完善了激勵與約束措施。聚焦部門協(xié)同監(jiān)管，醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立了違法行為移交通報機(jī)制，完善了與公安機(jī)關(guān)之間的行刑銜接、與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)之間的行紀(jì)銜接機(jī)制，強(qiáng)化跨部門綜合監(jiān)管，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。聚焦醫(yī)保信用管理，2022年制定了定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價辦法，今年將出臺醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人員的醫(yī)保信用管理辦法，進(jìn)一步健全醫(yī)保信用監(jiān)管制度，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。

同時，壓實各方監(jiān)管職責(zé)。強(qiáng)化醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)主管部門和地方政府五方監(jiān)管責(zé)任，推動形成全方位監(jiān)管格局。強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任，加大行政執(zhí)法力度，依法查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。2021年至2023年，全省共行政罰款2.18億元，有力震懾了違法行為。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核與核查責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行過程中的審核與核查，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議涉及的醫(yī)保基金及時予以拒付，2021年至2023年，全省共拒付或追回醫(yī)保基金31.8億元。

強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，建立健全內(nèi)部管理機(jī)制，定期開展自查自糾，規(guī)范診療、計價、收費等行為。強(qiáng)化醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)部門主管責(zé)任，嚴(yán)格依照部門職責(zé)落實相關(guān)監(jiān)管責(zé)任，形成了醫(yī)保基金監(jiān)管合力。強(qiáng)化各級政府屬地監(jiān)管責(zé)任，16市全部建立了由分管市長牽頭的醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議機(jī)制，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

下一步，省醫(yī)保局將堅決扛牢維護(hù)醫(yī)保基金安全的政治責(zé)任，不斷提升常態(tài)化監(jiān)管質(zhì)效，全力守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，切實增強(qiáng)人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感。

原標(biāo)題：今年山東將出臺醫(yī)保信用管理辦法

作者：趙璐

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