原標題：山東省年內(nèi)將全面實現(xiàn)定制型商保異地免申直賠

來源：舜網(wǎng)

原標題：山東省年內(nèi)將全面實現(xiàn)定制型商保異地免申直賠

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本報7月1日訊(記者 張靜 見習記者 李佳慧) 今天，山東省政府新聞辦舉行“抓改革創(chuàng)新促高質量發(fā)展”主題系列新聞發(fā)布會，介紹山東提升醫(yī)保服務質效，筑牢群眾健康保障情況。記者從發(fā)布會上獲悉，山東正加快推進實現(xiàn)定制型商保異地結算理賠。目前，濟南、淄博、煙臺、濰坊和威海5個試點市已打通省內(nèi)異地結算理賠，2025年底前將全面實現(xiàn)定制型商保省內(nèi)異地和跨省異地免申直賠。

隨著社會老齡化的加快，我國慢病患者基數(shù)不斷增長，慢病患者的跨省異地就醫(yī)需求越來越大。近年來，山東門診慢特病跨省結算“再升級”。

2022年，山東在全國率先實現(xiàn)高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省直接結算，直接結算率超過90%。去年12月，新增5種病種納入跨省直接結算范圍，并完成全國首例冠心病病種跨省直接結算。截至2025年一季度，門診慢特病跨省直接結算率達到90.10%，有效減輕慢病患者墊付資金和來回跑腿負擔。

截至今年6月底，全省支持新增門診慢特病跨省直接結算的醫(yī)療機構達2859家。只要打開國家醫(yī)保服務平臺或“愛山東”APP，動動手指就能輕松完成異地就醫(yī)備案、異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和可結算病種查詢，在備案地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)直接醫(yī)保結算，方便快捷。

醫(yī)保基金是廣大群眾的“救命錢”，也是醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的“助推器”。今年1月起，山東全面啟動醫(yī)保基金與醫(yī)保定點醫(yī)藥機構即時結算改革，在給定點醫(yī)藥機構提前撥付資金的基礎上，把原本一個多月的結算周期壓縮到15個工作日以內(nèi)，減輕了醫(yī)藥機構的資金壓力。3月，實現(xiàn)了全省醫(yī)保基金即時結算全覆蓋。截至5月底，已向3.3萬多家定點醫(yī)藥機構撥付資金，助力醫(yī)藥機構提升服務，更好地滿足廣大群眾就醫(yī)需求。

目前，山東省內(nèi)共有兩種即時結算模式。一是以濱州市為代表的即時結算模式，按日按筆申報撥付，提高撥付頻次。具體來說，就是將月批量申報撥付，提速至旬、周、日，通過增加撥付次數(shù)，為醫(yī)療機構運行提供持續(xù)的現(xiàn)金流。二是以濟南、青島等市為代表的即時結算模式，通過優(yōu)化傳統(tǒng)結算方式，最大限度壓縮月結算時長，實現(xiàn)當月申報、當月結算。具體來說，每月前5個工作日內(nèi)醫(yī)療機構完成費用申報，醫(yī)保部門審核后5個工作日內(nèi)完成撥付，將月結算周期由原來的30個工作日壓縮到15個工作日以內(nèi)，結算效率大幅提升。

近年來，山東聚焦醫(yī)藥領域痛點難點，在醫(yī)保支付結算端雙向發(fā)力，一端聯(lián)動多元保障方便群眾就醫(yī)，一端直通醫(yī)藥企業(yè)降低交易成本。創(chuàng)新推出“醫(yī)保+定制型商保”一體化結算平臺，打破部門間的數(shù)據(jù)壁壘。投保人員醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，由同步結算平臺自動識別并計算惠民保賠付金額，實現(xiàn)惠民保與基本醫(yī)保的“一站式”同步結算。截至今年6月底，全省通過“一站式結算”報銷3466.69萬筆、20.62億元，惠及626.50萬人。

醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算方面，2021年以來，山東省啟動了醫(yī)保基金直接向企業(yè)支付集采藥品和醫(yī)用耗材貨款，建成全省統(tǒng)一的藥械結算監(jiān)管平臺，實現(xiàn)集采藥品耗材貨款直接結算全覆蓋。結算周期由普遍超6個月壓縮至27個自然日，惠及醫(yī)藥企業(yè)3445家。

山東在長期護理保險領域持續(xù)探索創(chuàng)新，在全國率先實現(xiàn)職工長期護理保險全覆蓋的基礎上，2022年又啟動居民長期護理保險，參保人數(shù)和試點范圍均走在全國前列。截至5月底，全省有5444萬人參保，65萬人享受過護理待遇。目前還實現(xiàn)了長護險異地支付和待遇網(wǎng)上申請，近1500人在外地享受待遇超2000萬元。

為持續(xù)優(yōu)化長期護理保險經(jīng)辦服務，不斷提升服務水平，切實為參保群眾提供更加便捷、高效的服務，我省自2024年7月起，在全省范圍內(nèi)實現(xiàn)長期護理保險待遇申請的網(wǎng)上辦理。參保人只需打開支付寶或微信，搜索所在城市的醫(yī)保小程序，比如“魯醫(yī)保”“濟南醫(yī)保”“山東長護險”等，進入小程序后，在辦事大廳中找到“長期護理保險待遇申請”選項,根據(jù)頁面提示辦理申請。

原標題：山東省年內(nèi)將全面實現(xiàn)定制型商保異地免申直賠

作者：張靜 見習記者 李佳慧

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