原標(biāo)題：山東提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效，加快定制型商保異地結(jié)算理賠

來源：舜網(wǎng)

原標(biāo)題：山東提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效，加快定制型商保異地結(jié)算理賠

來源：舜網(wǎng)

7月1日上午，山東省政府新聞辦公室舉行“抓改革創(chuàng)新　促高質(zhì)量發(fā)展”主題系列新聞發(fā)布會，邀請省醫(yī)保局負(fù)責(zé)同志等介紹山東提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效，筑牢群眾健康保障情況。

山東集采藥品和醫(yī)用耗材貨款直接結(jié)算已實(shí)現(xiàn)全覆蓋

發(fā)布會上，山東省醫(yī)療保障局副局長李博介紹，今年以來，山東持續(xù)提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效，全力筑牢健康保障網(wǎng)，努力降低群眾就醫(yī)購藥負(fù)擔(dān)。

門診慢特病跨省結(jié)算“再升級”。2022年，山東就在全國率先實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省直接結(jié)算，直接結(jié)算率超過90%。去年12月，又新增5種病種納入跨省直接結(jié)算范圍，并完成全國首例冠心病病種跨省直接結(jié)算。截至今年6月底，全省支持新增門診慢特病跨省直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)2859家。

醫(yī)保基金結(jié)算按下“加速鍵”。今年1月起，山東全面啟動醫(yī)保基金與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算改革，在給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提前撥付資金的基礎(chǔ)上，把原本一個多月的結(jié)算周期壓縮到15個工作日以內(nèi)，減輕了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資金壓力。3月，實(shí)現(xiàn)了全省醫(yī)保基金即時結(jié)算全覆蓋。

醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接“牽手”結(jié)算。目前，山東集采藥品和醫(yī)用耗材貨款直接結(jié)算已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，結(jié)算周期從平均6個月以上縮短到27天，加速了醫(yī)藥企業(yè)資金回籠，節(jié)省了運(yùn)行成本。

基本醫(yī)保與城市定制型商保“一站式”同步結(jié)算。山東創(chuàng)新推出“醫(yī)保+定制型商保”一體化結(jié)算平臺，打破部門間的數(shù)據(jù)壁壘。目前，山東省16市均推出定制型商業(yè)醫(yī)療保險，群眾看病結(jié)算時，“醫(yī)保+定制型商保”一體化結(jié)算平臺自動計算基本醫(yī)保和定制型商保的報銷金額，“醫(yī)保報銷+定制型商保賠付+個人自付”一次結(jié)清，不用多處往返。目前，全省16市已全部上線該平臺。

長期護(hù)理保險擴(kuò)面提質(zhì)。山東在長期護(hù)理保險領(lǐng)域持續(xù)探索創(chuàng)新，在全國率先實(shí)現(xiàn)職工長期護(hù)理保險全覆蓋的基礎(chǔ)上，2022年全面啟動居民長期護(hù)理保險，參保人數(shù)和試點(diǎn)范圍均走在全國前列。截至5月底，全省有5444萬人參保，65萬人享受過護(hù)理待遇。

提前3個月實(shí)現(xiàn)全覆蓋目標(biāo)，山東省推進(jìn)醫(yī)保基金即時結(jié)算改革落地

發(fā)布會上，山東省醫(yī)療保險事業(yè)中心主任王京波介紹，山東省全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時結(jié)算改革。目前，山東省省內(nèi)共有兩種即時結(jié)算模式：以濱州市為代表的即時結(jié)算模式，按日按筆申報撥付，提高撥付頻次。具體來說，就是將月批量申報撥付，提速至旬、周、日，通過增加撥付次數(shù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行提供持續(xù)的現(xiàn)金流。

以濟(jì)南、青島等其他市為代表的即時結(jié)算模式，通過優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，最大限度壓縮月結(jié)算時長，實(shí)現(xiàn)當(dāng)月申報、當(dāng)月結(jié)算。

具體來說，每月前5個工作日內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成費(fèi)用申報，醫(yī)保部門審核后5個工作日內(nèi)完成撥付，將月結(jié)算周期由原來的30個工作日壓縮到15個工作日以內(nèi)，結(jié)算效率大幅提升。

在全省推進(jìn)方面，原計劃于6月底前實(shí)現(xiàn)各統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋。具體工作中進(jìn)一步搶前抓早、謀定快干，于3月底前實(shí)現(xiàn)了全覆蓋目標(biāo)。

年底前全面實(shí)現(xiàn)定制型商保省內(nèi)異地和跨省異地免申直賠

發(fā)布會上，省醫(yī)保局二級巡視員李偉光介紹，基本醫(yī)保與定制型商保(惠民保)等同步結(jié)算方面，主要是通過整合資源和信息共享等方式，促進(jìn)基本醫(yī)保、定制型商業(yè)醫(yī)療保險等“一站式”查詢、結(jié)算、賠付，有效減少參保群眾“墊資跑腿”，支持商保公司降低運(yùn)營成本。

上線基本醫(yī)保與定制型商保一體化同步結(jié)算平臺。投保人員醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，由同步結(jié)算平臺自動識別并計算惠民保賠付金額，實(shí)現(xiàn)惠民保與基本醫(yī)保的“一站式”同步結(jié)算。

加快推進(jìn)實(shí)現(xiàn)定制型商保異地結(jié)算理賠。會同承保公司持續(xù)優(yōu)化理賠流程，通過調(diào)整完善省異地就醫(yī)系統(tǒng)、商保結(jié)算理賠系統(tǒng)，推動實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確同步。參保地商保結(jié)算理賠系統(tǒng)根據(jù)異地就醫(yī)數(shù)據(jù)，自動篩選并計算生成理賠結(jié)果，投保人無需提交申請材料，由承保公司在規(guī)定時限內(nèi)直接將理賠款打入投保人員的社保卡或個人指定銀行賬戶。目前，濟(jì)南、淄博、煙臺、濰坊和威海5個試點(diǎn)市已打通省內(nèi)異地結(jié)算理賠，正加快擴(kuò)大城市范圍和跨省異地理賠結(jié)算，2025年底前將全面實(shí)現(xiàn)定制型商保省內(nèi)異地和跨省異地免申直賠。

無需跑腿，長期護(hù)理保險待遇申請可網(wǎng)辦

發(fā)布會上，李偉光介紹了山東在便利參保人申請長期護(hù)理保險待遇、拓寬便民服務(wù)渠道方面采取的舉措。

山東自2024年7月起，在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險待遇申請的網(wǎng)上辦理，失能參保人無需到達(dá)現(xiàn)場，只需參保人或其親屬輕輕一點(diǎn)手機(jī)小程序，就能輕松完成長期護(hù)理保險待遇的申請，實(shí)現(xiàn)了“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓群眾少跑腿”。

具體操作方式也非常簡單，參保人只需打開支付寶或微信，搜索所在城市的醫(yī)保小程序，比如“魯醫(yī)保”“濟(jì)南醫(yī)保”“山東長護(hù)險”等。進(jìn)入小程序后，在辦事大廳中找到“長期護(hù)理保險待遇申請”選項。根據(jù)頁面提示，填寫參保人的相關(guān)病情、失能狀況自評等信息，這些信息將作為失能等級評估的重要依據(jù)。同時，參保人可以自主選擇心儀的護(hù)理機(jī)構(gòu)，這是保障個人權(quán)益的重要環(huán)節(jié)。選擇好護(hù)理機(jī)構(gòu)后，上傳申請表、社保卡、病歷等相關(guān)附件材料。完成這些步驟后，點(diǎn)擊提交，申請就正式完成了。

發(fā)布會上，濟(jì)南市醫(yī)保局黨組書記劉航英介紹，濟(jì)南作為長期護(hù)理保險國家試點(diǎn)城市，目前，全市已開展長期護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)達(dá)245家，醫(yī)師、護(hù)師、康復(fù)師、護(hù)理員累計達(dá)1.1萬余人。

原標(biāo)題：山東提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效 加快定制型商保異地結(jié)算理賠

作者：李焜染

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