原標題：優(yōu)化“兩病”管理 減少患者“掉隊”

來源：健康報

原標題：優(yōu)化“兩病”管理 減少患者“掉隊”

來源：健康報

特約記者 衣曉峰

近日，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)院教授邵瑞太團隊與南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院研究員尹學(xué)珺團隊在《柳葉刀·區(qū)域健康》期刊發(fā)表專題文章，揭示我國農(nóng)村地區(qū)對高血壓、糖尿病兩種慢性病的管理存在“級聯(lián)遞減”（又稱“層徑遞減”）現(xiàn)象，建議農(nóng)村地區(qū)加強健康知識普及、提升初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)能力、采用電子健康系統(tǒng)等綜合策略與干預(yù)措施，確保廣大農(nóng)村地區(qū)高血壓、糖尿病管理的連續(xù)性、穩(wěn)定性和有效性。

2023年至2024年間，研究團隊深入山東省濰坊市臨朐縣、河南省鄭州市鞏義市和平頂山市舞鋼市等3地的農(nóng)村地區(qū)，累計對7488位35歲至74歲的村民開展走訪調(diào)研。結(jié)果顯示，上述地區(qū)的高血壓和糖尿病患者數(shù)量龐大，僅高血壓患者超過35%，僅患有糖尿病和“兩病”共存者分別接近7%和13%，但其疾病管理面臨嚴重的“級聯(lián)遞減”問題，即患者在篩查、診斷、治療到最終控制的過程中逐步“流失”。其中，高血壓患者最大的“缺位”體現(xiàn)在“從篩查到診斷”的階段，很多人即使篩查出血壓偏高也未進行確診檢測、接受后續(xù)管理，最終只有12.4%的患者血壓控制達標；糖尿病患者篩查覆蓋率亦相對偏低，且在“從治療到控制”的階段有較大脫落，最終僅有27.7%的患者血糖達標；“兩病”共存群體疾病控制難度明顯疊加，僅有3.4%的患者實現(xiàn)了血壓和血糖的雙重控制。

通過整合定量數(shù)據(jù)與定性訪談，專家團隊在我國農(nóng)村背景下對高血壓與糖尿病照護進行了系統(tǒng)評估，在疾病的篩查、診斷、治療、控制等各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，識別患者、醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生系統(tǒng)等多個層面的主要障礙與促進因素。研究發(fā)現(xiàn)，患者對疾病嚴重性的認知不足，醫(yī)務(wù)人員診療與隨訪能力有限，基層系統(tǒng)缺乏資源和支持機制。

“慢性病管理猶如一段由‘篩查—診治—控制’組成的層層階梯，每一級臺階都代表一個關(guān)鍵步驟，唯有步步走穩(wěn)，才能行穩(wěn)致遠，最終‘登頂’健康。”尹學(xué)珺表示，許多農(nóng)村患者經(jīng)常在慢性病管理中逐級“掉隊”，有的在第一層未被篩出來，有的被篩出來卻未及時確診，有的確診后不愿按醫(yī)囑服藥，或在吃藥時半途而廢。此外，基層診療也存在許多實際困難，比如基層醫(yī)療點設(shè)備簡陋、醫(yī)生診治能力有限、定期隨訪難以保障。

尹學(xué)珺認為，要讓農(nóng)村患者走上科學(xué)的慢性病管理之路，首先要鋪好“認知的臺階”。很多人對高血壓、糖尿病缺乏正確認識，認為“沒癥狀就沒病”“吃一陣藥就夠了”。針對這樣的誤區(qū)，要通過有針對性、持之以恒的健康教育，讓村民真正理解并控制住病情，不只是及時止損，更是為自身健康贏得長期紅利。此外，作為慢性病管理的第一道防線，基層醫(yī)生往往面臨資源短缺、工作量超負荷、專業(yè)培訓(xùn)不足等難題，只有強化技能培訓(xùn)、配齊檢測設(shè)備、保證隨訪時間、錘煉業(yè)務(wù)能力，才能筑牢基層健康服務(wù)“根基”。信息化手段有助于醫(yī)患雙方“記準和記牢下一步”，通過建立電子健康檔案、配備遠程監(jiān)測設(shè)備、采用移動醫(yī)療技術(shù)、微信群提醒復(fù)查等方式，可以幫助農(nóng)村患者獲取連續(xù)、規(guī)范的照護服務(wù)。

邵瑞太指出，高血壓和糖尿病是目前影響居民健康的兩種最主要的慢性病，公眾需要具備基本健康知識，篩查需覆蓋重點人群，診斷需確保準確規(guī)范，治療需堅持長期連續(xù)原則，病情需維持穩(wěn)定控制。針對以上各個環(huán)節(jié)的特點和存在問題，應(yīng)制定切實可行的策略和選擇有效的干預(yù)措施，才能在控制“兩病”的基礎(chǔ)上，切實降低心臟病、腦卒中和慢性腎病等相關(guān)疾病的負擔(dān)。

邵瑞太強調(diào)，以上研究結(jié)果不僅為我國農(nóng)村地區(qū)慢性病管理的“級聯(lián)優(yōu)化”搭建了策略框架，也為其他中低收入國家在類似衛(wèi)生體系下開展相關(guān)工作提供了科學(xué)依據(jù)和經(jīng)驗參考。下一步，專家團隊將結(jié)合調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵節(jié)點和薄弱環(huán)節(jié)，對如何深入持久普及健康知識、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、推廣電子健康工具使用等議題，開展進一步試點和干預(yù)，系統(tǒng)評估以上措施在實際運行中的效果，由此為廣大農(nóng)村地區(qū)的慢性病管理探索切實可行的路徑、策略與干預(yù)措施。

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