原標(biāo)題：以臨床實(shí)踐“校準(zhǔn)”智能監(jiān)管規(guī)則

來(lái)源：健康報(bào)

原標(biāo)題：以臨床實(shí)踐“校準(zhǔn)”智能監(jiān)管規(guī)則

來(lái)源：健康報(bào)

□吳少杰（媒體人）

日前，國(guó)家醫(yī)保局公布了智能監(jiān)管試點(diǎn)名單，92個(gè)地區(qū)（其中天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏為全省域范圍）和359家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被納入試點(diǎn)。試點(diǎn)名單的公布，意味著智能監(jiān)管試點(diǎn)即將進(jìn)入落地實(shí)施階段。

當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管工作已形成了包含日常監(jiān)管、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、信用管理、社會(huì)監(jiān)督等多種形式的監(jiān)管模式，但這些模式通常以線(xiàn)下現(xiàn)場(chǎng)檢查為主。隨著醫(yī)保基金監(jiān)管面對(duì)的監(jiān)管對(duì)象越來(lái)越多、資金量日益增大，海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)僅靠過(guò)去的人工審核、人工監(jiān)管已經(jīng)不能滿(mǎn)足新形勢(shì)的需要。加快推進(jìn)智能監(jiān)管，已成為醫(yī)保基金監(jiān)管的必由之路。

隨著全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，智能監(jiān)管子系統(tǒng)和國(guó)家1.0版智能監(jiān)管規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫(kù)”）落地應(yīng)用，智能監(jiān)管在飛行檢查、打擊欺詐騙保等工作中發(fā)揮了重要的支撐作用。為推動(dòng)智能監(jiān)管從事后的數(shù)據(jù)篩查、檢查，向事前提醒、事中審核延伸，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，智能監(jiān)管改革試點(diǎn)應(yīng)運(yùn)而生。今年4月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，推動(dòng)國(guó)家公布公開(kāi)的“兩庫(kù)”在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自建事前提醒系統(tǒng)中落地應(yīng)用，推動(dòng)參加試點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)成為國(guó)家“兩庫(kù)”開(kāi)發(fā)建設(shè)、公布公開(kāi)的“試驗(yàn)田”，以及自查自糾的“標(biāo)桿”。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，推進(jìn)智能監(jiān)管是件好事。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和臨床診療指南不斷更新，臨床診療路徑會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整；而醫(yī)保政策的調(diào)整，特別是醫(yī)保支付方式改革，也會(huì)讓監(jiān)管規(guī)則發(fā)生變化。不少醫(yī)務(wù)人員反映，在實(shí)際工作中，一些臨床診療指南與醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則之間存在沖突，一些監(jiān)管規(guī)則也存在界定模糊的情況，這使得一些診療行為可能在無(wú)意識(shí)的情況下被認(rèn)定為違規(guī)。智能監(jiān)管系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)事前提醒，在維護(hù)醫(yī)保基金安全的同時(shí)，也幫助醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為、避免不經(jīng)意間違反監(jiān)管規(guī)則。

當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)大多沒(méi)有上線(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管模塊，缺少事前提醒功能，只能靠事后監(jiān)管亡羊補(bǔ)牢。此次開(kāi)展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局要求每個(gè)省份推薦試點(diǎn)地區(qū)3個(gè)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)10家。經(jīng)過(guò)篩選，最終確定的試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)單位數(shù)量均超過(guò)推薦要求，7個(gè)省份還會(huì)在全省域范圍內(nèi)試點(diǎn)。由此可見(jiàn)，各地、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)智能監(jiān)管試點(diǎn)充滿(mǎn)期待。

《通知》要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可接入醫(yī)保部門(mén)智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒功能模塊，也可自建事前提醒系統(tǒng)。不過(guò)，這兩種方式只是智能監(jiān)管的路徑，“兩庫(kù)”作為規(guī)則，才是智能監(jiān)管的核心。目前，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)公布三批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，共8類(lèi)規(guī)則1萬(wàn)多條知識(shí)點(diǎn)明細(xì)。

試點(diǎn)過(guò)程中，“兩庫(kù)”作為前置規(guī)則接入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)，無(wú)疑將對(duì)其現(xiàn)有的診療行為產(chǎn)生影響，比如：既往的臨床路徑可能在規(guī)則下無(wú)法通過(guò)，或是通過(guò)后被認(rèn)定為疑似違規(guī)，給后續(xù)的醫(yī)保基金申報(bào)、審核、結(jié)算帶來(lái)麻煩；對(duì)于一些特殊病例，根據(jù)臨床實(shí)際情況需要超規(guī)則進(jìn)行治療，涉及事后申訴；隨著醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展變化，會(huì)出現(xiàn)規(guī)則“跟不上”臨床實(shí)踐的情況。

針對(duì)這些情況，參與試點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員，在不損害患者健康權(quán)益的前提下，盡可能滿(mǎn)足醫(yī)保合規(guī)要求；同時(shí)，要及時(shí)反饋試點(diǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的各種問(wèn)題，從專(zhuān)業(yè)角度給出意見(jiàn)建議。醫(yī)保部門(mén)在制定發(fā)布“兩庫(kù)”以及開(kāi)展試點(diǎn)工作的過(guò)程中，也要充分尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律、尊重臨床實(shí)踐，多聽(tīng)聽(tīng)臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的聲音；對(duì)一些超規(guī)則治療的特殊病例，要暢通申訴渠道。此外，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)要建立順暢高效的溝通機(jī)制，及時(shí)動(dòng)態(tài)更新“兩庫(kù)”，并在應(yīng)用這些規(guī)則及知識(shí)點(diǎn)的過(guò)程中，持續(xù)進(jìn)行跟蹤、評(píng)估和完善，不斷增強(qiáng)“兩庫(kù)”的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

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