原標(biāo)題：“拉肚子四件套”快問(wèn)快答

來(lái)源：健康報(bào)

原標(biāo)題：“拉肚子四件套”快問(wèn)快答

來(lái)源：健康報(bào)

案例：患者男，26歲，腹瀉。處方如下：

鹽酸小檗堿片 0.1克×24片，口服，每日三次，每次三片；蒙脫石散 3克×12袋，口服，每日三次，每次一袋；雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊 0.21克×24粒，口服，每日三次，每次兩粒；馬來(lái)酸曲美布汀片 0.1克×30片，口服，每日三次，每次一片。

□ 山東省日照市人民醫(yī)院藥學(xué)部主管藥師 許桂媛

早上八時(shí)三十分，藥學(xué)門診剛開(kāi)診，藥師阿初的手機(jī)“叮”地一聲彈出一張?zhí)幏秸掌?/p>

拍照的是急診藥房配藥的小黃：“老師，這單能配嗎？”阿初把照片發(fā)在工作群里，引發(fā)了熱烈討論。

“四藥圍剿一個(gè)病？”

“小檗堿＋蒙脫石散？互相拉黑現(xiàn)場(chǎng)！”

“益生菌和抗菌藥同吃，相當(dāng)于把援軍直接送進(jìn)敵方戰(zhàn)俘營(yíng)。”

“曲美布汀……這是把腹瀉當(dāng)腸易激綜合征治？”

“四件套”排排坐

誰(shuí)在跟誰(shuí)打架？

鹽酸小檗堿：抗菌“先鋒”

小檗堿是植物界出身的天然抗生素，專治細(xì)菌性腹瀉，抗菌譜窄，口服幾乎不吸收入血，局部作用于腸腔。

蒙脫石散：吸附“盾牌”

雙八面體蒙脫石，物理吸附病毒、細(xì)菌、毒素，順帶給腸道貼一層“創(chuàng)可貼”，非特異吸附，不吸收入血，6小時(shí)后隨糞便排出。

雙歧桿菌三聯(lián)活菌：援軍“補(bǔ)給”

雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌共同作用，重建菌群平衡。該藥為活菌、怕抗菌藥、怕高溫、怕胃酸。

馬來(lái)酸曲美布汀：動(dòng)力“調(diào)度員”

雙向調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，適用于腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D），為功能性胃腸病首選，感染性腹瀉需慎用。

“四件套”同服

會(huì)碰撞出什么火花？

一是蒙脫石散會(huì)“綁架”小檗堿。蒙脫石的層狀結(jié)構(gòu)像一塊強(qiáng)力磁鐵，小檗堿一旦被它吸住，抗菌活性瞬間失效。臨床結(jié)果通常為患者吃完藥，腹瀉照舊，細(xì)菌仍在。

二是小檗堿會(huì)“消滅”益生菌。益生菌最怕抗菌藥，且小檗堿在腸腔內(nèi)濃度高達(dá)毫克級(jí)。

三是曲美布汀“亂入”。感染性腹瀉的核心是“殺菌＋補(bǔ)液＋保護(hù)黏膜”。曲美布汀作用于平滑肌，對(duì)細(xì)菌毒素引起的分泌性腹瀉幾乎幫不上忙，反而可能掩蓋病情，延長(zhǎng)病原體滯留時(shí)間。

說(shuō)明書速查

蒙脫石散：與其他藥物合用時(shí)，建議間隔一段時(shí)間。

雙歧桿菌三聯(lián)活菌：與抗菌藥物合用可減弱藥效，應(yīng)分開(kāi)服用。

鹽酸小檗堿：對(duì)痢疾桿菌、大腸桿菌引起的腸道感染有效。

馬來(lái)酸曲美布汀：用于腸易激綜合征、胃腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂引起的癥狀的改善。

指南共識(shí)

《中國(guó)成人急性感染性腹瀉診療指南（2023）》指出：輕癥首選口服補(bǔ)液鹽（ORS）＋蒙脫石散；明確細(xì)菌感染才用抗菌藥；益生菌需與抗菌藥錯(cuò)峰，推薦在抗菌藥使用后補(bǔ)充。

《腸易激綜合征診療共識(shí)（2020）》強(qiáng)調(diào)：曲美布汀僅用于IBSD，感染性腹瀉禁用。

循證證據(jù)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示，益生菌在抗菌藥使用后2小時(shí)補(bǔ)充，可將抗生素相關(guān)性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)降低，級(jí)別為強(qiáng)推薦。

藥師該如何調(diào)整用藥？

“腹瀉用藥三問(wèn)”是必要環(huán)節(jié)。

腹瀉是水樣便還是黏液膿血便？如果是黏液膿血便，應(yīng)直接送檢大便常規(guī)＋培養(yǎng)，必要時(shí)加用抗生素。

患者腹瀉前是否吃了外賣、海鮮或隔夜飯？若高度懷疑細(xì)菌感染，可先用小檗堿。

患者是否伴隨發(fā)熱、血便、明顯脫水？如有上述癥狀當(dāng)及時(shí)送急診輸液治療。

阿初還遞上了一張便簽腹瀉用藥口訣：先補(bǔ)液，后殺菌；蒙脫石，要錯(cuò)峰；益生菌，后上場(chǎng)；動(dòng)力藥，看病因。

藥師小結(jié)

蒙脫石散是物理吸附劑，與所有口服藥至少間隔2小時(shí)。

抗菌藥與益生菌應(yīng)錯(cuò)峰使用，間隔時(shí)間需大于等于2小時(shí)。

曲美布汀僅用于功能性腹瀉，感染性腹瀉慎用。

腹瀉用藥三步走：補(bǔ)液→對(duì)因→對(duì)癥，順序不能亂。

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